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Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis

PBO Favorites Relatório
Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis
2022
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Publication sheet

Nome da publicação: Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis

Authors: Magali Rios-Leyvraz, Jason Montez

Published in: 2022

File type: Relatório

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Summary

The current systematic review and meta-analysis by the World Health Organization (WHO) suggests that the use of low/no calorie sweeteners leads to modest yet significant reductions in body weight in adults without any significant impact on cardiometabolic risk, as assessed in randomised controlled trials (RCTs); in contrast, observational studies report a positive association between low/no calorie sweeteners and obesity or cardiometabolic diseases, which however is at risk of reverse causation.

The current review is an update and expansion of the WHO-supported systematic review by Toews et al (2019). A total of 283 studies were included in the review. Meta-analyses focused on RCTs, prospective cohort studies and case–control studies assessing cancer, and certainty in results was assessed via GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Meta-analyses of RCTs showed that low/no calorie sweeteners may be effective at assisting with short-term weight loss in adults, particularly when compared with sugars and their use leads to a reduction in total energy intake (low certainty evidence). Importantly, there was no evidence of harm on measures of cardiometabolic health including fasting glucose, insulin, blood lipids and blood pressure, as assessed in RCTs (low to high certainty evidence). No significant effects were reported for children, however, one large, well-conducted RCT reported significant reductions in body weight, BMI z-score, waist circumference and body fat mass when sugar-sweetened beverages were replaced with low/no calorie sweetened beverages (moderate certainty evidence).

Results from prospective cohort studies suggest that higher low/no calorie sweetener intake may be associated with increased risk of obesity, type 2 diabetes, and cardiovascular diseases (very low to low certainty evidence). No significant association was observed between higher intakes of low/no calorie sweeteners and several types of cancer (brain, breast, colorectum, endometrium, kidney, larynx, lung, oesophagus, oral cavity and pharynx, ovary, pancreas, prostate, stomach, leukaemia, multiple myeloma, Hodgkin lymphoma, non-Hodgkin lymphoma), except for a subgroup analysis which suggested a link between saccharin and bladder cancer based on case–control studies, which were decades old, with important limitations and serious risk of bias (very low certainty evidence). Further research is needed in pregnant women, for which limited prospective cohort studies suggest a possible association of higher LNCS consumption with risk of preterm birth (low certainty evidence). However, the authors recognise limitations of the observational study design, concluding that further research is needed to determine whether the observed associations are genuine or a result of reverse causation and/or residual confounding.

Summary translated by

A atual revisão sistemática e meta-análise da Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere que o uso de adoçantes sem ou de baixas calorias leva a reduções modestas, mas significativas, no peso corporal em adultos, sem qualquer impacto significativo no risco cardiometabólico, conforme avaliado em estudos randomizados controlados. ensaios clínicos (ECR); em contraste, estudos observacionais relatam uma associação positiva entre adoçantes sem ou de baixas calorias e obesidade ou doenças cardiometabólicas, que, no entanto, correm o risco de causalidade reversa.

A revisão atual é uma atualização e expansão da revisão sistemática apoiada pela OMS realizada por Toews et al (2019). Um total de 283 estudos foram incluídos na revisão. As metanálises focaram em ECRs, estudos de coorte prospectivos e estudos de caso-controle avaliando o câncer, e a certeza dos resultados foi avaliada por meio do GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

As meta-análises de ensaios clínicos randomizados mostraram que os adoçantes sem ou de baixas calorias podem ser eficazes no apoio à perda de peso a curto prazo em adultos, particularmente quando comparados com açúcares e a sua utilização leva a uma redução na ingestão total de energia (evidência de baixa qualidade). É importante ressaltar que não houve evidência de danos nas medidas de saúde cardiometabólica, incluindo glicemia de jejum, insulina, lipídios no sangue e pressão arterial, conforme avaliado em ECRs (evidência de baixa a alta qualidade). Não foram notificados efeitos significativos em crianças, no entanto, um ECR de grande dimensão e bem conduzido relatou reduções significativas no peso corporal, na pontuação z do IMC, na circunferência da cintura e na massa gorda corporal quando as bebidas adoçadas com açúcar foram substituídas por bebidas com adoçantes sem ou de baixas calorias ( evidência de certeza moderada).

Os resultados de estudos de coorte prospetivos sugerem que uma maior ingestão de adoçantes sem ou de baixas calorias pode estar associada a um risco aumentado de obesidade, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares (evidência de qualidade muito baixa a baixa). Não foi observada associação significativa entre consumos mais elevados de adoçantes sem ou de baixas calorias e vários tipos de cancro (cérebro, mama, colorretal, endométrio, rim, laringe, pulmão, esófago, cavidade oral e faringe, ovário, pâncreas, próstata, estômago, leucemia). , mieloma múltiplo, linfoma de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin), exceto por uma análise de subgrupo que sugeriu uma ligação entre sacarina e câncer de bexiga com base em estudos de caso-controle, com décadas de idade, com limitações importantes e sério risco de viés (muito baixo evidência de certeza). São necessárias mais pesquisas em mulheres grávidas, para as quais estudos de coorte prospectivos limitados sugerem uma possível associação de maior consumo de LNCS com risco de parto prematuro (evidência de baixa qualidade). No entanto, os autores reconhecem as limitações do desenho do estudo observacional, concluindo que são necessárias mais pesquisas para determinar se as associações observadas são genuínas ou resultado de causalidade reversa e/ou confusão residual.

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Por que o tema é relevante?

A OMS recomenda a redução do consumo de açúcar simples como uma das estratégias para conter o avanço da obesidade e de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNTs). Neste contexto, os adoçantes surgem como uma alternativa para o uso do açúcar. 

Qual é o objetivo do artigo?

Discutir os efeitos na saúde do uso de adoçantes per se, assim como quando comparado ao açúcar e à água, em doses seguras de consumo.

Quais as principais conclusões?

Esta metanálise incluiu estudos realizados com adultos, inclusive gestantes, e uma pesquisa com crianças. 

Os resultados das pesquisas clínicas randomizadas e controladas mostraram que o uso de adoçantes:

  • diminuiu o Índice de Massa Corporal (-0,71 Kg) e a ingestão energética (-134 Kcal/dia) quando comparado ao consumo de açúcar (grau de evidência baixo);
  • reduziu o consumo de açúcar (39 g/dia) (grau de evidência baixo); e
  • aumentou a razão entre colesterol total e HDL-colesterol (9%) (grau de evidência moderado). 

A ingestão de adoçantes não teve efeitos nos marcadores biológicos de diabetes tipo 2 (como a glicemia de jejum e insulina), pressão sanguínea e triglicérides. Não foram encontrados estudos randomizados e controlados que avaliaram o impacto em mortalidade em geral,  nas gestantes e no câncer.

Por sua vez, os estudos de coorte e caso-controle evidenciaram que o consumo de adoçantes: 

  • aumentou a incidência de obesidade (76%) e o risco de desenvolver diabetes tipo 2 (23 a 34%), glicemia de jejum elevada (21%), eventos (32%) e mortalidade (19%) cardiovascular, derrame (19%), hipertensão arterial (13%) e prematuridade (25%) (grau de evidência baixo); e 
  • aumentou o índice de massa corporal (0,14 Kg/m²), mortalidade em geral (12%) e câncer de bexiga (31%) (grau de evidência muito baixo).

Nesses estudos, as evidências foram muito baixas sobre o efeito neutro da ingestão de adoçantes nas doenças coronarianas e na incidência e mortalidade por câncer. Não foram encontrados estudos de coorte e caso-controle que investigaram o efeito no consumo energético e de açúcar.