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A obesidade e a síndrome metabólica estão relacionadas à doença hepática esteatótica (SLD), a forma mais comum de doença hepática crônica. Modificações no estilo de vida e dieta são estratégias que podem prevenir a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD). A dieta cetogênica de muito baixas calorias (VLCKD) é um tratamento útil para MASLD e tem sido recomendada para pessoas afetadas pela obesidade; avaliamos o efeito do gênero na esteatose e fibrose em uma coorte de 112 pacientes com sobrepeso ou obesos submetidos a um tratamento de oito semanas com uma VLCKD. As diferenças entre os gêneros em termos de medidas antropométricas, composição corporal e indicadores metabólicos foram examinadas antes, durante e após a intervenção nutricional. No início do estudo, houve diferenças significativas entre homens e mulheres em termos de parâmetros antropométricos, pressão arterial, Avaliação do Modelo Homeostático para Resistência à Insulina (HOMA-IR), insulina em jejum, marcadores hepáticos e perfil lipídico. Os homens apresentaram níveis consideravelmente mais altos de esteatose hepática (medida por CAP) e rigidez hepática (medida por E) em condições basais do que as mulheres. Após o VLCKD, houve reduções em ambos os sexos do parâmetro de atenuação controlada (CAP), peso corporal, índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura, pressão arterial sistólica e diastólica, resistência à insulina, massa gorda (MG), massa gorda livre (MLG) e glicemia de jejum, insulina, hemoglobina glicada (HbA1c), triglicerídeos, colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL), alanina transaminase (ALT), gama-glutamil transferase (γGT) e níveis de ácido úrico. Somente em homens, a rigidez hepática, aspartato aminotransferase (AST), creatinina e níveis de proteína C-reativa (PCR) diminuíram significativamente. Além disso, os homens apresentaram níveis significativamente maiores de esteatose hepática: o sexo masculino apresentou um aumento de 23,96 pontos do CAP do Fibroscan. Homens exibiram níveis mais altos de esteatose e fibrose do que mulheres, e essas diferenças persistem apesar da VLCKD. Essas variações específicas de gênero nos níveis de esteatose e fibrose podem ser causadas por fatores hormonais e metabólicos, sugerindo que diferentes estratégias terapêuticas podem ser necessárias dependendo do gênero.